Aanmelden Wij streven ernaar om binnen één werkdag te reageren. Naam patiënt* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats TelefoonMobiel*E-mailadres* Voer e-mailadres in Bevestig e-mailadres Zorgverzekering*Verwijzing*Nee, geen doorverwijzingJa, via huisartsJa, via medisch specialistJa, via schoolJa, via schoollogopedist/screeningJa, via tandartsJa, via consultatiebureau artsJa, via overigBeschrijving klacht*Locatie logopedie*GorinchemHerwijnenMaakt niet uitBij kinderen: Naam (en evt. locatie) van de school of kinderopvangMogelijke dagen/tijden voor behandeling:* Maandag - ochtend Maandag - middag Maandag - alleen na schooltijd Dinsdag - ochtend Dinsdag - middag Dinsdag - alleen na schooltijd Woensdag - ochtend Woensdag - middag Donderdag - ochtend Donderdag - middag Donderdag - alleen na schooltijd Vrijdag - ochtend Vrijdag - middag Vrijdag - alleen na schooltijd (meerdere keuzes mogelijk)Hoe heeft u onze praktijk gevonden?*OverigAkkoord verwerking gegevens (in het kader van de Europese privacy-wet AVG)* Ik ga ermee akkoord dat Aansprekend! Logopedie de hierboven ingevulde gegevens verwerkt. Wij behandelen uw gegevens uiteraard zeer zorgvuldig. U kunt hierover meer lezen in ons privacyreglement: https://www.aansprekendlogopedie.nl/wp-content/uploads/Privacyreglement-mei-2018-Aansprekend-Logopedie.pdf
